台鐵408次太魯閣號列車去年4月2日發生重大事故，造成49人死亡、300餘人受傷。監察院經過1年多的調查，今天(13日)通過監委葉宜津等人提案，糾正交通部及台鐵局、鐵道局有8項違失。

監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍透過新聞稿指出，408次太魯閣號列車出軌，撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌，發現交通部及台鐵局、鐵道局有多項違失，凸顯工程管理制度問題，請工程會、營建署等共同檢討查處。

一、台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖在110年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，4月清明節連續假期停止施工，未落實停工門禁管制查核；東新公司為趲趕工進，漠視停工規定進場施工，以錯誤之方法使用怪手用吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，導致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞，釀成我國70餘年來最嚴重的交通意外，台鐵局歷經107年普悠瑪事故後仍未痛定思痛，記取教訓，工地管理輕率疏漏，有欠嚴謹，以致再次發生重大工安死傷事故。

二、K51標工程安全衛生設計未盡周延，疏未預見工區既有道路潛藏之危害因子；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，凸顯工區道路路況欠佳，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險，台鐵局顯未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理之責任。

三、設計監造廠商聯合大地公司在110年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，但是工地主任卻便宜行事，在不知悉吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」有關之專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機，企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽本案事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落的高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。

四、K51標工程工地主任於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定；同時又是其他營造業負責人，違反營造業法規定，台鐵局及負責審核之設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定本案施工計畫及變更工地主任，核有違失。

五、K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商，未發現有非法外籍移工於本案工地工作的事實，違反就業服務法及契約規定；因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，在110年4月2日西正線隧道內施工的4名工人，身陷2萬5千伏特高壓感電之風險而不自知，凸顯工地人員管制闕漏。

六、東新公司提報備查的「K51標工程職業安全衛生計畫」，沒有緊急通報電話及事故點兩端車站聯絡電話，亦未依該計畫製成卡片發給工程人員隨身攜帶。事故發生後，工程工地主任未善用所借用的行調無線電，聯絡鄰近的列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，也沒有在第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設。

七、花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，台鐵局各層級亦未落實稽查，台鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。

八、107年10月21日普悠瑪號列車出軌事故，「台鐵總體檢報告」共計提出144項改善事項。110年4月2日再次發生第408次太魯閣號事故，兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，近期內又陸續發生多起工安事故，顯示台鐵局未落實所提各項安全防範措施，交通部、監理機關鐵道局未確實追蹤管考，以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全落實執行，顯有監督不力。

至於廠商借牌投標等工地管理問題，5位委員表示，借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全；此次台鐵太魯閣號事故施工廠商涉嫌借牌投標，該如何有效事前防範與遏止，工程會、營建署等機關將共同研議解決對策。【記者  蔡青芸整理報導】