◎張明安/國際志工(新北市)

臺大醫院發生愛滋器官移植的事，不僅這五位接受器官捐贈的病人、甚至參與五場移植手術的上百名醫護人員都成了感染高危險群，其中還包括摘心的醫生是整個下半身都泡在愛滋血水裡的狀況，連續數日成為社會首要關注焦點。

在檢討與撻伐聲浪中，許多人提出建立「標準作業程序」的問題。

其一是台大法律學系教授及醫研所碩士則合寫一篇投書《醫療流程 應採實質監督原則》發表於中國時報，指出此事件並非個案，例如接受輸血時感染愛滋，早已經存有隱憂。他們認為醫院的主要任務在於「危險管控」、「危險防衛」，因而流程應該以「人民的健康」為最高「法益」，舊時代醫院採取的是「信任」態度、甚至為成本考量，而採用「便宜措施」都極易生流弊，而主張醫療流程應採實質監督原則。

其二是聯合報一篇投書《器官移植 標準程序為何不用覆誦》，認為標準流程很重要，尤其像「覆誦」這個程序，一般牽涉安全的收銀、航空機師與塔台通話、軍事命令也常需覆誦，因為少一個音，可能幾百條人命就沒了。由於移植器官並不比上述這些行業「相對不謹慎」，故質疑沒有覆誦這個程序，是否為醫界一慣的「職業傲慢」？

其三是新新聞第1278期一則評論文章《”標準”心態帶來的悲劇》，提到有標準當然需要、且不是壞事，但過度強調「標準作業流程」，卻很容易讓在流程中的人喪失了「整體視野」，祇管祇看自己手上的這段過程，是否按照規定固定進行。這樣太過「標準」的態度，帶來的麻木工作反應，有時候比「不標準」還要糟、還要可怕。

原台大器官移植小組召集人柯文哲教授檢討報告，則認為此案雖然是標準流程中漏掉寫確認二字，但嚴格說是整體螺絲鬆了，是各自為政、主事者常換人的整個制度鬆散的問題，衛生署責無旁貸也應負起責任，應徹底改革器捐制度，將各醫院各自為政的器官捐贈網絡ＯＰＯ整合為一，別再讓各醫院各搞各的，衛生署捐助成立的財團法人器捐登錄中心也一定要發揮功能，如此，才能讓各種螺絲鬆脫的問題，正本清源地獲得重視與預防。

透過此次愛滋器官移植事件的檢討，讓大眾有機會深刻感受到制度與執行者心態，對自己切身生命財產等人權保護上的問題，誠屬一件好事。甚至，若更放大格局去看，這也只是台灣社會環境中的冰山一角，國人也應關心台灣最大的人權侵害與保障課題，也就是在司法及稅務的問題，因為這二個體系即使有標準流程，任何一位檢察官或稅官卻都可以恣意違法濫權，把「科學辦案」、「偵查不公開」、「有收入才課稅」這些標準程序破壞無遺，傷害到人民的生命、名譽、工作與財產等，涉案個人不但毫無悔意，政府也無淘汰或懲處機制，甚至最後還要用納稅人的錢作國賠；尤其更令人生氣的是，有些官員因踐踏百姓人權而工作績效卓著，而獲拔擢升官發財。

從以上的舉例，大家不難看出「心態」的重要性遠高於標準作業程序。筆者堅定地相信，如果每一個人的心態都對了，其所訂出的流程就會完整且務實，所有問題也必然都能預防在先，即使發生如柯文哲教授說的：「每一個人都會犯錯」，也一定能在犯錯中，以最短時間，找到最小衝擊的解決之道！