2021年4月2日台鐵太魯閣自強號重大事故為「台灣史上最嚴重的鐵路意外」，列車行經和仁站到崇德站間，駛出和仁隧道南口時，撞擊一輛經邊坡滑落而停止於軌道上的大貨車，導致列車8節車廂全部出軌，造成49人死亡、213人受傷，歷經1年多的調查，國家運輸安全調查委員會今(10)日發布「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告，清楚揭示一連串的違規，而造成事故發生的5大原因。

運安會調查發現影響安全的直接、間接及根源因素等47項。運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，造成事故最大問題是工地安全管理，該有的制度卻都不完整，且未落實既有的規範，台鐵局對於會影響運轉安全的臨軌工程，理當有更妥善的規定，而不是發包出去就當作所有責任都推給外面廠商。

運安會調查報告公布5大事故可能肇因，第1，施工廠商東新營造工地主任，事故當日帶領移工於連假停工期間，違規進入工地堆置廢輪胎，未料大貨車在行駛過程中突然熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，導致無法再發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。第2，工地主任未通知車輛維修業者協助，要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，打算利用兩電瓶相接方式重新發動大貨車，並使用吊帶連接挖掘機挖斗上的掛勾與大貨車左側立柱，由於工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證，違規使用挖掘機藉由吊帶移動大貨車。第3，因吊帶未固定，脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量的靜力平衡，因施工便道坡度達12.6度，導致大貨車向下滑動，加上施工便道未設有安全護欄，大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。第4，工地主任未攜帶台鐵於事故前借予的手持式行調無線電，因此無法透過緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，讓列車事先預警減速或停止。第5，事故列車約在9點28分時，於東正線以時速約126公里高速駛出和仁隧道南口，事故司機員在未能預期前方軌道會出現障礙物的情況下，且因該路段為彎道，當列車駛出和仁隧道後約5.46秒時，司機員可能目視滑落至軌道上的大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，雖如此仍未能阻止列車於緊急緊軔後1秒以123公里的時速撞上大貨車。

運安會對此案件提出了16項改善建議，其中包含台鐵局應明訂臨軌施工安全管理規範以及落實機制、檢視並強化有關官方網路平台與列車上乘車的安全資訊、並提供台鐵局工程發包承辦及查核人員完整的施工影響運轉安全的評估訓練課程等。且呼籲交通部應重新檢視組織分工，妥適明確區分鐵道安全的監理、鐵道工程與鐵路營運組織的專責化。【記者  蔡青芸整理報導】